名 前 | :健保太郎 |
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ふりがな | :けんぽたろう |
年 齢 | :99歳 |
郵便番号 | : 555 - 0000 |
住 所 | : 名古屋市○○区○○町 0-00 |
電話番号 | : 052 - 000 - 0000 |
送付先について | :自 宅 |
メールアドレス | :xxxxxxx@xxxxxx.com |
現在の状況 | :開業済み |
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:開業日又は予定日 [00年 00 月頃] | :開業地又は予定地 [愛知県] |
所属団体名 | :個人 |
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