| 名 前 | ：健保太郎 |
|---|---|
| ふりがな | ：けんぽたろう |
| 年 齢 | ：99歳 |
| 郵便番号 | ： 555 - 0000 |
| 住 所 | ： 名古屋市○○区○○町 0-00 |
| 電話番号 | ： 052 - 000 - 0000 |
| 送付先について | ：自 宅 |
| メールアドレス | ：xxxxxxx@xxxxxx.com |
| 現在の状況 | ：開業済み |
|---|---|
| ：開業日又は予定日 ［00年 00 月頃］ | ：開業地又は予定地 ［愛知県］ |
| 所属団体名 | ：個人 |
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